S cukrovkou se v Česku léčí přes milion diabetiků a podle predikcí bude jejich počet nadále stoupat. V čem vidíte největší nebezpečí?
V nedostatku skutečných odborníků, kteří by byli schopní léčit pacienty dostatečně komplexně. V nedostatečné komunikaci regulačních orgánů a plátců zdravotní péče s Českou diabetologickou společností, která péči o pacienty s diabetem garantuje. Jinými slovy, obávám se toho, že tak jak naše politická reprezentace nenaslouchala v letním období epidemiologům a nezvládla nástup druhé vlny pandemie covid-19, tak stejným způsobem nebude naslouchat diabetologům a nezvládne pandemii diabetu.

Platí, že se snižuje věk, kdy se u pacientů poprvé objevují příznaky cukrovky? Čím je to způsobeno?
Ano. Na jedné straně přibývá starších pacientů, což souvisí s prodlužující se délkou života, a na straně druhé se významně zvýšil počet třicátníků, kteří již onemocněli cukrovkou 2. typu. U mladších věkových skupin to souvisí především s nezdravým životním stylem a genetickými předpoklady.

Jak riziková je obezita v mladším věku? Znamená automaticky problém s cukrovkou ve vyšším věku?
Rovnice neplatí automaticky. Obezita je skutečně významným rizikovým faktorem pro rozvoj cukrovky 2. typu, ale sama o sobě nestačí. Druhou podmínkou je genetická dispozice. Platí, že pokud má jeden z rodičů cukrovku 2. typu, tak pravděpodobnost, že v budoucnu onemocní jeho potomek, je přibližně padesátiprocentní. Pokud mají diabetes oba rodiče, tak je riziko takřka stoprocentní.

Jak vlastně dochází k rozvoji diabetu 2. typu? Mám kamarádku, která je štíhlá, hýbe se, a přesto cukrovku 2. typu má.
Malé procento pacientů má skutečně cukrovku 2. typu, a přitom nemá nadváhu nebo obezitu. Na druhou stranu existuje mnoho typů cukrovky, nejen veřejnosti známý diabetes 1. a 2. typu. Pacienti, kteří onemocněli těmito méně známými typy cukrovky, jsou pak často házeni do jednoho pytle s těmi ostatními.

Slyšela jsem, že existuje také „skrytá“ forma cukrovky, kterou je komplikované odhalit.
Existuje mnoho typů cukrovky. Například 2–3 procenta pacientů s diabetem mají tzv. monogenní diabetes, který je způsoben mutací v jednom genu a lze jej tedy diagnostikovat pouze za pomoci genetického vyšetření.

V čem se tento druh liší od diabetu 1. a 2. typu?
Monogenní diabetes se dědí v rodinách, v každé generaci zpravidla najdeme jedince, který jím trpí. Nejčastěji se projeví v dětství nebo v časné dospělosti, někdy i později. Přetrvává celý život. Některé formy monogenního diabetu nejsou nebezpečné a nevyžadují žádnou léčbu. Jiné formy mohou naopak vést k závažným komplikacím a vyžadují striktní léčení. Pro laika je velmi obtížné pojmout podezření na monogenní diabetes. To zjistí většinou až erudovaný diabetolog na základě rozhovoru s pacientem a na základě netypických výsledků laboratorního vyšetření.

Jaké jsou varovné příznaky u obou typů cukrovky?
Některé příznaky jsou společné. Zvýšený pocit žízně, časté močení nebo únava. U plně rozvinutého a doposud nerozpoznaného diabetu 1. typu se může přidat hluboké dýchání a úbytek hmotnosti. Zejména v případě diabetu 2. typu je dnes řada pacientů zachycena v období, kdy jsou příznaky velmi mírné nebo dokonce žádné, například při preventivní prohlídce u praktického lékaře. Bohužel i mírná hyperglykemie, která není provázena žádnými příznaky, vede skrytě k rozvoji závažných cévních komplikací cukrovky. Ty mohou být i jejím prvním „příznakem“. Do nemocnice pak přichází pacient, například se srdeční příhodou, a teprve poté se zjistí, že má cukrovku. Naštěstí je takových případů každým rokem méně.

Podle průzkumu společnosti Abbott si 55 procent diabetiků 2. typu nad 55 let neměří pravidelně hladinu glukózy, třetina dokonce vůbec. Jaká jsou rizika toho, když to nedělají?
Pravidelné měření hladiny glukózy je důležité pro prevenci akutních a chronických komplikací. Poskytuje zpětnou vazbu a na základě výsledků měření pak může pacient a jeho lékař upravit terapii. Na druhou stranu je si třeba uvědomit, že cukrovka je nemocí na celý život. Pacient se chová jinak, pokud má angínu. Ví, že když bude týden užívat antibiotika, tak se velmi pravděpodobně uzdraví. U cukrovky to neplatí, pacienti často postupně ztrácejí motivaci a na pravidelné měření glykemie zapomínají. Svojí roli hraje také bolest spojená s vpichem do prstu a někdy se projevuje také ostych. Mnoho pacientů si nechce měřit hladinu glukózy před ostatními lidmi, například v práci.

Některým pacientům vadí právě bolest při vpichu do prstu, jak jste zmínil. Dá se tenhle způsob něčím nahradit?
Glukometry jsou v současné době nahrazovány glukózovými senzory, které měří koncentraci glukózy v podkoží. Senzor si pacient aplikuje do podkoží sám na dobu 7–14 dní, poté dostává informaci o aktuální hladině glukózy a trendové šipky ho včas informují o budoucím vývoji glykemie. Senzory tak velice účinně pomáhají snížit riziko nepříjemné hypoglykemie i snížit čas strávený v hyperglykemii. Po objevu inzulinu v roce 1921 a zavedení glukometrů v 80. letech minulého století považuji zavedení glukózových senzorů do běžné praxe za v pořadí třetí historický milník v léčbě pacientů s diabetem 1. typu. Studie z nedávné doby ale potvrdily výrazný přínos také pro pacienty s cukrovkou 2. typu. Lze tak říci, že se blíží soumrak glukometrů.

Jak je to teď s léčbou cukrovky 1. a 2. typu? V čem jsou inovativní léčiva, tzv. GLP-1 agonisté?
V případě léčby pacientů s diabetem 1. typu hrají hlavní roli technologie. Zejména již zmíněné senzory, které skutečně mění osudy diabetických pacientů. Zlepšení zdravotního stavu těch, kteří používají k monitoraci glykemie senzory, je samo o sobě zásadní. Navíc platí, že bez senzorů by nebylo možné sestrojit první skutečně funkční prototypy tzv. hybridní umělé slinivky, které se shodou okolností již nyní dostávají k běžnému použití i pro pacienty v České republice. GLP-1 agonisté se používají k léčbě diabetu 2. typu. Tyto léky nejenže účinně snižují glykemii a hmotnost, ale také výrazně prodlužují životy velmi nemocným pacientům, u kterých si již cukrovka vybrala svou daň v podobě závažných komplikací. Těmto pacientům jsme ještě donedávna neměli co nabídnout. GLP-1 analoga tak mají velice komplexní účinky, pozitivně ovlivňují mnoho orgánů a tkání, přitom paradoxně nejsou tolik závislé na míře snížení glykemie.

Existují ještě další moderní léky na cukrovku?
Podobné výhody, které jsme si uvedli pro GLP-1 analoga, platí také tzv. SGLT-2 inhibitory. Pacienty by mohly zajímat také chystané změny na poli léčby inzulinem. Velmi nadějně vypadá například nový typ, který se bude aplikovat jednou týdně. Poměrně úspěšně byl také otestován inzulin, který se užívá ve formě tablety, nikoli injekčně. Nadějně pokračuje také vývoj takzvaného chytrého inzulinu, který se bude po aplikaci uvolňovat „chytře“ podle hladiny aktuální glykemie.

Kdy by mohli mít čeští pacienti k dispozici třeba právě inzulin ve formě tablet?
To se obtížně odhaduje. Doposud zveřejněné výsledky studií jsou velmi nadějné, stále ale záleží na dalších, které doufejme, přinesou důkazy o dlouhodobé efektivitě a zejména bezpečnosti podávání inzulínu v tabletové formě. Takové studie trvají obvykle několik let.

Vzhledem k současné koronavirové pandemii se často mluvilo o tom, že komplikace při nakažení hrozí hlavně lidem, kteří mají neléčenou, případně špatně léčenou cukrovku, ne cukrovka samotná. Je to tak?
I přítomnost cukrovky samotné je spojena s vyšším rizikem závažného průběhu onemocnění covid-19. Riziko se ale dále zvyšuje u pacientů, kteří nemají uspokojivou kompenzaci své nemoci, mají cukrovku delší dobu a/nebo mají již rozvinuté komplikace. Typickým pacientem, který má statisticky vzato nejvyšší riziko závažného průběhu covidu-19, je obézní muž s diabetem (1. nebo 2. typu) starší padesáti let, který má neuspokojivou kompenzaci a komplikace cukrovky, jako jsou onemocnění ledvin a srdce.

Přimělo to diabetiky, aby svou léčbu brali vážněji?
V individuální případech jistě ano. Pacienti s diabetem ale od nás dnes bohužel musejí slýchat nejen to, že cukrovka je nejčastější příčinou selhání ledvin, slepoty, amputací dolních končetin, infarktů a cévních mozkových příhod. Dnes jim navíc musíme říct: „Dbejte maximální opatrnosti, protože jste zároveň nejzranitelnější skupinou pacientů pro závažný průběh nemoci covid-19.“

Jaká je kvalita života s diabetem v dnešní době?
Dramaticky lepší než v minulosti. Mnoho pacientů se dnes již dokáže vyhnout komplikacím. I léčba je pro ně příjemnější. Dávno je pryč doba, kdy museli např. vyvařovat injekční stříkačky. Tam, kde bylo ještě před čtyřmi lety nutné aplikovat čtyři injekce inzulinu denně, dnes mnohdy postačí jen jedna a v některých případech lze aplikovat lék pouze jednou týdně.

MUDr. Jan Šoupal, PhD.

Promoval na 1. LF UK v Praze v roce 2009, během studia absolvoval půlroční stáž na univerzitách ve Washingtonu a Baltimoru. Od roku 2009 působí na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN, kde se zaměřuje především na problematiku glukózových senzorů a léčbu inzulinovými pumpami. Jako první v ČR provedl v roce 2018 implantaci dlouhodobého podkožního senzoru.

Je autorem průlomové studie, která významným způsobem pomohla k úhradě senzorů pro pacienty v ČR a v zahraničí včetně USA. Za svou práci byl několikrát oceněn v České republice a výsledky jeho výzkumu zaujaly také v zahraničí. Je členem Výboru České diabetologické společnosti. Ve volném čase čerpá energii pro svou práci během rybaření.